生物製劑適合我嗎？(2)「乾癬」生物製劑健保什麼情況下給付？

By On ·

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健保對於生物製劑治療「皮膚乾癬」與「乾癬性關節炎」

各有不同的規範

這篇文章將會提到的是生物製劑在「皮膚乾癬」上的給付條件

（尤其是最常見的「斑塊型乾癬」）

 

由於「乾癬生物製劑」藥價昂貴

所以健保在給付上相當嚴格

乾癬的病患

幾乎要所有的傳統療法都失敗或不可行了

才有可能給付

 

那麼

健保什麼情況下才有可能給付呢？

 

首先

還是得先來看點生硬的健保給付條文（看不下去的人可以跳過去，不過還是先試著讀讀看吧～）：（101/6/1之最新條文）

 

Etanercept（如Enbrel）；adalimumab（如Humira）；ustekinumab（如Stelara）(98/11/1、100/7/1、101/5/1)：用於乾癬治療部分

1. 給付條件：限用於經照光治療及其他系統性治療無效，或因醫療因素而無法接受其他系統性治療之全身慢性中、重度之乾癬或頑固之掌蹠性乾癬，且影響功能之患者。

(1) 所稱”慢性”，指病灶持續至少6個月，且Psoriasis area severity index (PASI) ≧10 (不適用PASI測定如膿疱性乾癬，則以範圍 ≧10%體表面積)。

(2) 頑固之掌蹠性乾癬：指非膿疱性掌蹠廣泛性角化，嚴重影響行走或日常作習，申請時需附照片以供審查。照片應包括前、後、左、右至少四張，並視需要加附頭部、掌、蹠照片。

(3) 所稱治療無效，指治療後嚴重度仍符合上列第(1)及第(2)點情況，或PASI或體表面積改善＜50%。

i. 治療必須包括足量之照光治療及包括以下兩種系統性治療之至少兩種，包括methotrexate、acitretin、cyclosporine，掌蹠性乾癬則包括hydroxyurea。

ii. 治療需至少使用3月，但育齡女性，得不經acitretin使用。

iii. 照光治療應依學理，如光化療法(PUVA)及窄頻UVB(nb-UVB)必須每週至少2次，寬頻UVB併用焦油每週至少3次，並依學理逐漸增加至有效可忍受劑量。申請時必須附病歷影印及詳細照光劑量紀錄。

iv. Methotrexate合理劑量需達每週15mg, cyclosporine為2.5-5 mg/kg/d, acitretin為0.3-1 mg/kg/d。但若因為藥物毒性無法耐受，使用劑量可酌情降低。

(4)所稱無法接受治療：

i. Methotrexate：指因肝功能異常或切片第三期a異常，經6個月後切片仍無改善，或第三期b以上之肝切片異常，病毒性肝炎帶原或腎功能異常而無法使用methotrexate治療者。

ii. Acitretin：指有明顯肝功能異常、高血脂無法有效控制，或cyclosporine有效但停藥後迅速復發，已持續使用超用１年，或已產生腎毒性經減量後無法有效控制者。

2. 需經事前審查核准後使用：

(1) 初次申請時，以六個月為一療程，持續使用時每3月需再申報一次，且應於期滿前1個月提出。

(2) Etanercept初期三個月可使用50mg biw，之後則為25mg biw，且於12週時，需先行評估，至少有PASI 25療效。

(3) Adalimumab初次投予為80mg，之後則為40mg qow，且於12週時，須先行評估，至少有PASI 25療效。(100/7/1)

(4) Ustekinumab初次及4週後投予45mg，之後則為45mg q12w，且於16週時，需先行評估，至少有PASI 25療效。(101/5/1)

(5) 原先使用cyclosporine控制有效且腎功能異常(Creatinine基礎值上升≧30%)者，於六個月療程結束後，應回復使用cyclosporine，除非產生腎功能異常，或其他無法有效控制之副作用，減藥後乾癬仍無法有效控制，否則下次申請應於1年後。

(6) 再次申請時仍需有PASI≧10(需附照片)，或停藥後至少有50%復發(需附上次療程治療前、後，及本次照片)。且etanercept再次申請時僅限使用25mg biw之劑量。停藥超過3月再申請者，視同新申請案件，否則視為續用案件。

3. 使用etanercept、adalimumab或ustekinumab時cyclosporine及照光治療，考慮etanercept、adalimumab或ustekinumab於乾癬療效可能較慢，及立即停藥之可能反彈現象，治療前兩個月得合併使用，但etanercept、adalimumab或ustekinumab療效出現時即應逐漸停用。(101/5/1)

4. 需排除使用的情形應參照藥物仿單，重要之排除使用狀況包括：

(1) 懐孕或正在授乳的婦女。

(2) 罹患活動性的感染症的病患。

(3) 未經完整治療之結核病的病患。

(4) 身上帶有人工關節者，罹患或先前曾罹患過嚴重的敗血病(sepsis)者。

(5) 惡性腫瘤或具有癌症前兆(pre-malignancy)的病患。

(6) 免疫功能不全者(immunodeficiency) 。

5. 需停止治療情形，如果發生下列現象應停止治療：

(1) 不良事件，包括：

i.惡性腫瘤。

ii.該藥物引起的嚴重性毒性。。

iii.懷孕（暫時停藥即可）。

iv.嚴重的間發性感染症（intercurrent infection）（暫時停藥即可）。

(2) 療效不彰：患者經過6個月治療（初次療程）後未達療效者，療效定義指PASI或體表面積改善未達50%.

(3) 已達PASI 75療效：凡治療超過3個月，且達PASI 75時應予停藥，除非病灶仍符合PASI≧10。

(呼～看完了～不過一定還是霧沙沙～）

 

我把它整理一下；簡單說：

 

先決條件（1）：病情夠嚴重

乾癬侵犯皮膚大於總體表面積10％以上，或PASI>10
（PASI是種評估皮膚乾癬紅、厚、屑、面積的一種加權分數，分數從0-72分，一般需由醫療人員來評估）

先決條件（2）：傳統治療（照光及口服）「治療失敗」或「無法接受治療」

「治療失敗」健保目前是以三個月為標準，定義是經過至少三個月治療後，仍然(1) 侵犯皮膚大於總體表面積10％以上，或PASI>10，或(2) 進步小於50%。

口服治療有三種（口服A酸、MTX、環孢靈），必須要三種裡有兩種失敗才算口服治療失敗。如果因為本身本錢不夠（如：肝功能異常）而無法接受口服治療的話，可以用「無法接受治療」的理由而不須勉強治療。

照光治療，一般至少要一週照兩次，劑量增加符合學理，連續三個月以上，這樣子治療下也反應不佳的話才會被認為是照光失敗。

先決條件（3）沒有禁忌症

如正在進行中的感染（尤其是肺結核）、敗血症、對生物製劑裡的成份或賦型劑過敏。

另外健保給付中有把懷孕或哺乳中的婦女、惡性腫瘤、多發性硬化症也排除掉。

 

如果你都符合，你的病歷裡也有足夠的證據支持（如病歷記載、檢驗結果、照光記錄、臨床照片…等），那麼你就有機會申請健保給付。不過會不會通過仍是未定之數，仍需要看審查委員的意見，同意後才可以使用，因為目前乾癬生物製劑在健保，仍然是需要使用前「事前審查」並通過後才可以使用。

如果審查通過，那麼，就可以過著幸福快樂的日子嗎？等等，還沒那麼快喔！

（待續……)

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